ANNEXE À L'ARTICLE R. 221-1

  (Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat.)

A l'attention de ULTRA JEUX, 13 RUE AMELOT 75011 PARIS, 0148070678, contact@ultrajeux.com :

 Je/nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de services (*) ci-dessous:

 Commandé le (*)/reçu le (*):

 Nom du (des) consommateur(s):

 Adresse du (des) consommateur(s):

 Signature du (des) consommateur(s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier):

 Date:

 (*) Rayez la mention inutile.